VOY A OPERARME POR LAPAROSCOPIA

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¿Qué es la Cirugía Laparoscópica?

La cirugía laparoscópica es el avance quirúrgico más importante del siglo XX, al poder realizar las mismas intervenciones que con cirugía abierta o convencional, pero evitando grandes incisiones.

La laparoscopía es una técnica mini-invasiva a través de pequeñas incisiones (de 5 y 12 milímetros), lo que permite que el paciente se recupere antes y mejor, con menor estrés operatorio.

Técnicamente consiste en crear un espacio a nivel abdominal con un gas (Dióxido de Carbono o CO2); por pequeños cortes en el abdomen introduciremos unos delgados tubos denominados trócares; por los mismos se introduce una cámara o laparoscopio, conectada a un monitor, a través del cual seguiremos la intervención, y también el instrumental necesario para realizarla.

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Este tipo de cirugía se realiza en quirófano con anestesia general. No precisa ninguna preparación especial, fuera de los estudios pre-operatorios obligados para la cirugía que se realice.
La cirugía laparoscópica permite la misma eficacia de una cirugía convencional, pero con incisiones más pequeñas, disminuyendo el trauma y el estrés operatorio.

¿Por qué debo operarme por Laparoscopía?



¿Qué otras ventajas tendré?
  • Menor probabilidad de infección operatoria.
  • Menor estrés operatorio.
  • Menor pérdida de sangre.
  • Menor edema de los tejidos y órganos adyacentes.
  • Menor parálisis intestinal postoperatoria (preservación del peristaltismo).
  • Menor incidencia de complicaciones de las heridas (infecciones, hematomas, hernias laparotómicas).
  • Preservación del estado inmunitario del paciente. Beneficio en el manejo de tumores urológicos.
La demanda social en técnicas de mínima invasión es una realidad. Hoy la laparoscopía ha demostrado sus frutos en todos los campos de la cirugía urológica mejorando la calidad operatoria de los pacientes quirúrgicos. El menú de opciones en urología es amplio; esta técnica pueden aplicarse para la extirpación de una parte o de todo el riñón por diferentes causas, (nefrectomía parcial o total), la extirpación de la glándula suprarrenal (adrenalectomía), cirugías reconstructivas de la vía urinaria (pieloplastias) y extracción de cálculos (piedras) de la vía urinaria. También para extirpación de la vejiga (cistectomía), y próstata, debido a la presencia de un cáncer de próstata localizado (prostatectomía radical).

Importancia de la Laparoscopía en Urología Oncológica

La cirugía laparoscópica ha supuesto una revolución en Oncología Urológica. Actualmente, se está haciendo cada vez más popular entre pacientes y urólogos. Hoy, la indicación más frecuente de laparoscopía en urología es el tratamiento de los tumores renales y prostáticos.

El mecanismo por el que esta técnica se asocia a un mejor pronóstico sería que su menor agresión quirúrgica provoca menor estrés sin afectación del estado inmunitario. Este hecho es importante, puesto que la inmunidad ejerce un papel fundamental en el control de la progresión tumoral y de la diseminación metastásica. Además, la visión amplificada permite una disección más precisa, que junto con la mínima manipulación del tumor, contribuye a una menor diseminación operatoria.

Se ha demostrado que la cirugía abierta aumenta el riesgo de diseminación operatoria por una sobre-expresión de determinados factores de crecimiento que estimulan la proliferación de células neoplásicas residuales.

Actualmente la mayor parte de la cirugía oncológica en urología puede y debe hacerse por laparoscopía. Cuando la indicación de cirugía laparoscópica se respeta, los tiempos quirúrgicos y el control oncológico son mejores, mientras que las complicaciones, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación a la actividad habitual del paciente son claramente menores.

Inicialmente fue la cirugía renal sobre la que se volcaron todos los ojos de los grupos pioneros en laparoscopía oncológica urológica. Su expansión se consolida desde que la escuela francesa, demuestra la eficacia y seguridad oncológica de la laparoscopia en el tratamiento del cáncer de próstata.

Cirugía Laparoscópica Urológica

VIDEOS DEMOSTRATIVOS DE CIRUGIAS LAPAROSCOPICAS HD
Cirugía Laparoscópica
Nefrectomía Parcial Laparoscópica
Nefrectomía Laparoscópica
Nefrectomía Parcial Laparoscópica

Menú de Técnicas Laparoscópicas en Urología

La litiasis urinaria sintomática es un cuadro urológico frecuente en la práctica clínica. Debido a los enormes avances tecnológicos producidos en urología en los últimos años, el tratamiento de la litiasis urinaria ha variado extraordinariamente. Hoy en día se dispone de numerosos métodos terapéuticos, cada uno con virtudes y limitaciones propias, que en ocasiones deben utilizarse en forma combinada para lograr los mejores resultados.
Dado el carácter recidivante de la litiasis, nuevas técnicas de mínima invasión fueron desarrolladas con la finalidad de obtener los mismos resultados terapéuticos que la cirugía abierta reduciendo la agresión al paciente.
Cuando se revisa la experiencia internacional en patología Las posibilidades actuales de tratamiento son litotricia extracorpórea por ondas de choque, litotricia ureteral endoscópica, nefrolitotricia percutánea y/ó pielolito/ureterolitotomía laparoscópica.
Hoy en día saber y poder elegir el método/s más adecuado/s para una circunstancia litiásica reno-ureteral determinada está en función de varios factores: características del cálculo (tamaño, constitución, grado y tiempo de impactación), afectación de la unidad renal, disponibilidad de equipos, experiencia, costo, deseo del paciente, y preferencias del urólogo.
En todo caso, debido a la multiplicidad de variables en juego, resulta difícil establecer un protocolo universal del tratamiento.
La cirugía laparoscópica es una nueva opción de tratamiento, indicada en especial en los cálculos piélicos o ureterales grandes o impactados durante largo tiempo, en los que han fracasado a otros tratamientos o cuando se estime que una sola intervención es preferible a varios procedimientos endourológicos consecutivos.

Bibliografía.
Segura JW, Preminger GM. Stones Clinical Guidelines
Pannel. J Urol 1997; 158(5): 1915.

La prostatectomía radical es la técnica que ha demostrado ser la más efectiva para el tratamiento del cáncer de próstata localizado y es la más recomendada por la mayoría de urólogos a sus pacientes.
La curación del cáncer, la preservación de la continencia y de la función sexual son los objetivos principales de la cirugía radical de próstata o prostatectomía radical.
La introducción en los últimos años de la laparoscopía en la cirugía del cáncer de próstata, ha ocasionado se convierta poco a poco en el “estándar” ante la elección del tratamiento quirúrgico.
La prostatectomía radical laparoscópica es una técnica novedosa que se impone como técnica a nivel mundial, con resultados similares al procedimiento abierto en cuanto a la seguridad oncológica y con menor tasas de transfusión, dolor, tiempo de sonda vesical, estancia hospitalaria y reincorporación laboral temprana lo cual mejora la calidad de vida de los pacientes.

Comparación de ambas técnicas: Abierta Vs. Laparoscópica.
Las dos técnicas quirúrgicas poseen características que les son comunes. Ambas poseen las mismas indicaciones. Un paciente candidato a una cirugía convencional, lo será también para una laparoscópica. Existen a su vez claras diferencias a favor de la prostatectomía radical laparoscópica entre los dos abordajes en diversos aspectos. La visión mediante laparoscopia es exquisita y permite nuevos horizontes en lo que se refiere al conocimiento anatómico. Esta visión magnificada, junto con el efecto tampón del dióxido de carbono, contribuyen a un menor sangrado venoso durante la cirugía, y una sutura vesicouretral más estanca con un adelanto del retiro de la sonda, hasta 4 días en grupos con vasta experiencia. El dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria, y la reincorporación a la vida laboral son menores.



Referencias.
Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute. J Urol. 2003 Apr;169 (4): 1261-1266.
Hasan W., Gill IS. Laparoscopic radical prostatectomy: current status. BJU Int. 2004; 94: 7.

El retroperitoneo es el sitio inicial de metástasis en los pacientes con diagnóstico de tumor testicular de células germinales no seminomatoso. Un 25 a 30% de los pacientes con tumors localizados presentarán compromiso ganglionar retroperitoneal.
Las alternativas disponibles en la actualidad incluyen la aplicación de esquemas de vigilancia, quimioterapia primaria y la linfadenectomía retroperitoneal. Esta última, es el único método que permite realizar en forma objetiva la estadificación tumoral y por lo tanto permite la indicación del tratamiento más adecuado en función del estadío. Casi dos tercios de los pacientes afectados por este tipo de neoplasia, no ameritarían la aplicación de otro tipo de tratamientos luego del hallazgo de ganglios positivos tras la realización de la cirugía. El principal inconveniente que presenta la cirugía abierta es su aggression quirúrgica por la necesidad de una gran incisión.
El advenimiento de la laparoscopía, en los últimos años, ofrece las ventajas de la disección ganglionar con reducción del estrés operatorio.

Referencias.
Foster R: “Current status of retroperitoneal lymph node dissection and testicular cancer”. Cancer Control. 2002; 9: 277.

La Estenosis Ureteropiélica es la obstrucción en la unión entre la pelvis y el uréter proximal, que provoca una alteración de la función renal. Es considerada la anormalidad congénita más frecuente del sistema urinario.
El tratamiento quirúrgico de la estenosis pieloureteral del adulto ha evolucionado de forma dramática en los últimos 20 años. La forma ideal de corrección quirúrgica ha sido un reto urológico. Hasta ahora, en el adulto, el estándar en el manejo ha sido la pieloplastia abierta.
Lamentablemente su eficacia se veía opacada por el tiempo prolongado de recuperación, el dolor postoperatorio asociado a la incisión de lumbotomía y su mala cosmética. Estas desventajas se evitan con la laparoscopía, transformandose hoy en el procedimiento de elección.
La pieloplastia laparoscópica es una técnica de escasa agresión y resultados similares a la cirugía abierta, de un 83 a un 100 % de eficacia. Se presenta como una alternativa ventajosa al realizar la reconstrucción con visión directa, disminuyendo el estrés de la cirugía abierta, con menos días de hospitalización y excelentes resultados quirúrgicos.

Referencias.
Baldwin DD, Dunbar JA, Wells N, McDougall EM. Single-Center comparison of Laparoscopic Pyeloplasty, Acucise Endopielotomy, and Open Pyeloplasty. J Endourol 2003; 17: 155 -160.


La cirugía laparoscópica renal conservadora tiene hoy un rol plenamente definido y es la técnica quirúrgica de elección en el tratamiento de tumores renales menores de 4 centímetros, con riñón contralateral normal (indicación electiva), como también en los casos de tumor bilateral, y/o monorenos (indicación imperativa), o pacientes con insuficiencia renal crónica en los cuales el riñón contralateral pudiera no ser capaz de mantener una función renal normal (indicación relativa).
La nefrectomía parcial laparoscópica es un procedimiento quirúrgico difícil, que requiere de entrenamiento adecuado y debiera ser realizado por urólogos capacitados. Uno de los pasos más importantes desde el punto de vista oncológico es tener un campo quirúrgico limpio, que permita una adecuada resección de la lesión tumoral, con márgenes quirúrgicos de tejido sano.
Esta opción de tratamiento es perfectamente válida, ya que existe alrededor de 10% de lesiones benignas encontradas después realizar una nefrectomía radical en tumores de menos de 5 centímetros. La principal limitación de esta técnica es que requiere ser desarrollada en centros que tengan alta experiencia laparoscópica, principalmente habilidad en la sutura intracorporal, esto es la clave para no aumentar los tiempos quirúrgicos del clampeo renal y preservar la función renal.

Referencias.
Rosales A., y Cols. Clamping of the renal artery in laparoscopic partial nephrectomy: an old device for a new technique. European Urology 2004; 47: 98.

La historia de la cirugía de las glándulas suprarrenales es uno de los capítulos más interesantes de la urología moderna. Debido a la ubicación anatómica de la glándula suprarenal, su exéresis por vía abierta, requiere grandes incisiones que a menudo se asocian con un período largo de convalecencia y a una morbilidad significativa.
Hasta hoy el abordaje quirúrgico suprarenal exigía una gran incisión abdominal y se asociaba a una alta tasa de morbilidad. Esto, para exponer un órgano de localización retroperitoneal, pequeño, friable, con abundante y delicada vascularización.
Tras estudios retrospectivos que han comparado la adrenalectomía laparoscópica con las técnicas clásicas de cirugía abierta no cabe duda que el abordaje laparoscópico constituye la "técnica elección" debido a su rapidez, baja agresión y rápida recuperación de los pacientes.
La literatura médica provee evidencia objetiva de que las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han tenido un dramático impacto en la cirugía adrenal. Todas las comparaciones con la cirugía abierta le son favorables en términos de complicaciones, tiempo operatorio, comodidad para el paciente y en el tiempo de recuperación. Hoy, la cirugía laparoscópica es considerada la técnica de elección en el tratamiento de la mayoría de pacientes con entidades quirúrgicas de la glándula suprarrenal. La adrenalectomía laparoscópica es factible, efectiva y segura para la exéresis de masas suprarrenales, mejorando el postoperatorio del paciente y disminuyendo la agresión asociada a las incisiones quirúrgicas a cielo abierto.

Referencias.
Smith, C.D.; Weber, C.J.; Amerson, J.R.: "Laparoscopic Adrenalectomy: New Gold Standard." World J Surg. 1999; 23:

“Las enfermedades que provocan daños requieren tratamientos menos dañinos que ellas”. La laparoscopía, desde luego, provoca menos daño que la cirugía convencional, gracias a su menor morbilidad y rápida convalecencia. La introducción de la laparoscopía en los programas de unidad de nefrología clínica ha supuesto un hito que ha mejorado el la calidad de vida de estos pacientes. Presenta numerosas ventajas que animan a incluirla como una alternativa válida, tanto en el diagnóstico como el tratamiento de pacientes nefrológicos.


Nefrectomía en donante renal vivo. Trasplante renal con donante vivo.
El trasplante renal con donante vivo es la mejor opción terapéutica de la insuficiencia renal terminal, hoy se revela como la mayor fuente potencial de órganos, porque la donación cadavérica, incluso desde las altas tasas de donación nacionales, es insuficiente como fuente única de órganos para disminuir las listas de espera para trasplante renal.
El uso de un mayor número de donantes vivos en los programas de trasplante renal se justifica plenamente por largos tiempos de permanencia de la mayoría de nuestros pacientes en las listas de espera de trasplante renal y los claros beneficios del trasplante anticipado.
En los años 90, el desarrollo de la cirugía minimamente invasiva encontraba su campo ideal de aplicación en el donante vivo, tratándose de una persona sana que no obtiene un beneficio terapéutico directo de la operación. A la exigencia de seguridad se añadía el deseo de disminuir el dolor en el postoperatorio y la morbilidad, como de acortar el periodo de recuperación. Estas ventajas animan a muchos familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica a ofrecerse como donantes.

Ventajas de la nefrectomía laparoscópica del donante vivo: la nefrectomía laparoscópica ofrece claras ventajas con respecto a la nefrectomía abierta: disminución del dolor y de la morbilidad postoperatoria, con un menor consumo de analgésicos; complicaciones postoperatorias menos frecuentes y en general más leves; la internación de los donantes después de la laparoscopia puede ser tan corta como 24 horas.
El tiempo de isquemia no depende la técnica, si no de una perfecta coordinación entre todos los miembros del equipo.

Referencias.
Nicholson M. Laparoscopic live donor nephrectomy. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1124.
Ratner L., y Cols. Laparoscopic assisted live donor nephrectomy. Transplantation 1997; 63: 229


EXTRACCION DE RIÑON ENFERMO O NEFRECTOMÍA SIMPLE.
De las diversas proposiciones de manejo laparoscópico urológico consideradas, es posiblementeesta la de mayor consenso. Reservada inicialmente para la extirpación de pequeños riñones atróficos, este abordaje es hoy propuesto como una posibilidad ante las diversas situaciones que justifiquen la ablación de un riñón. Pudiendo indicarse en todos aquellos pacientes ambulatorios y/o con insuficiencia renal crónica en diálisis en plan de trasplante o nó, con riñón atrófico no funcionante por nefropatía por reflujo vesicoureteral y/o pielonefritis crónica, síndrome nefrótico, hipertensión renovascular, tuberculosis renal, poliquistosis renal, y pionefrosis calculosa.
Es importante entender que la nefrectomía por laparoscopia es un procedimiento con un bajo riesgo con ventajas sobre la nefrectomía abierta. El tiempo hospitalario es menor que en la cirugía abierta, con menor dolor, tolerando la vía oral con gran facilidad, el sangrado es mínimo, el tiempo quirúrgico es muy comparable a la cirugía abierta, la incisión es notablemente menor, reduciendo al máximo las posibilidades de infección.

Referencias.
Gaur D. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol. 1993; 149: 103. Clayman, R. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J.Urol. 1991; 146: 278.


BIOPSIA RENAL LAPAROSCÓPICA.
Son tres grupos de pacientes los que se benefician mayormente con este procedimiento: a. pacientes con síndrome nefrótico, b. aquellos con compromiso renal en el contexto de una enfermedad sistémica y c. los pacientes con falla renal aguda. En otro grupo de pacientes la biopsia renal puede aportar importante información respecto del diagnóstico, entre los que se cuentan aquellos que se manifiestan clínicamente como proteinuria no nefrótica, hematuria y falla renal crónica.
Cuando existe una contraindicación a la biopsia renal percutánea o esta falla, se debe plantear una alternativa poco invasiva como lo es la laparoscopía.
La biopsia renal bajo control laparoscópico aparece como alternativa a la cirugía abierta con excelentes resultados operatorios como la describe D. Gaur en 1992. La laparoscopía está indicada cuando fracasa el procedimiento percutáneo o cuando esté contraindicado. Si bien no reemplaza la indicación de primera línea de una biopsia percutánea, presenta como ventaja el control directo de la hemostasia.

Referencias.
Furness PN: Renal biopsy specimens. J Clin Pathol, 2000; 53: 433.


DESTECHAMIENTO DE LINFOCELE POS TRASPLANTE RENAL.
El transplante renal es, hoy en día, el más realizado en todo el mundo, con una tasa de éxito muy grandes y una importante mejora en la calidad de vida de los pacientes transplantados. Sin embargo esta cirugía, pese a ser bien conocida, no está exenta de complicaciones. Una de las más importantes desde el punto de vista quirúrgico, es la aparición de un linfocele o colección de líquido linfático, en el lecho del injerto. Su incidencia varía en la literatura entre el 0.6 y el 18 %. La mayoría de los casos son asintomáticos, se detectan por ecografías de control y no precisan tratamiento. En cambio, si su tamaño supera los 5 centímetros pueden causar dolor, trombosis de la vena renal, obstrucción ureteral con aumento de los niveles séricos de creatinina e incluso pérdida del injerto por disminución del flujo sanguíneo renal por compresión arterial. En estos casos está indicado su tratamiento.
Dentro de las opciones terapéuticas están la aspiración simple con drenaje externo guiado por imágenes (tasa de recurrencias del 50 al 80 %); la inyección de sustancias esclerosantes tipo povidona yodada o alcohol, con un alto riesgo de sobreinfección; y por último el drenaje quirúrgico mediante la creación de una ventana peritoneal, vía abierta o laparoscópica.
El drenaje laparoscópico del linfocele post-transplante renal tiene la ventaja, frente a la cirugía abierta, de ausencia de íleo postoperatorio, lo que permite no tener que suspender el tratamiento inmunosupresor, dado que la ingesta oral se puede reiniciar a las 12 horas de la cirugía. Además, el abordaje laparoscópico presenta una menor tasa de recidivas, un 4 % frente al 15 % de la cirugía abierta, y supone un mayor confort para el enfermo, así como un menor riesgo de infección y un menor costo.

Referencias.
Risaliti A. Laparoscopic treatment of symptomatic lymphoceles after kidney transplantation. Surg Endosc 2000; 14(3): 293. Mc Cullough C., y Cols. Laparoscopic drainage of a postransplant lymphocele. Transplantation 1991; 51(3): 725.

Hasta hace unos pocos años la extracción total de un riñón por tumor o nefrectomía radical “abierta” era la cirugía indiscutida para el carcinoma renal clínicamente localizado. Actualmente con el advenimiento de las técnicas de mínima invasión se posiciona a la laparoscopía como una nueva modalidad de tratamiento quirúrgico y ofrece claras ventajas operatorias. De tal forma que en la última versión de las Guías de la Asociación Europea de Urología y Asociación Americana de Urología se la considera la técnica de elección para los tumores o carcinomas renales localizados, considerándola una técnica absolutamente factible y segura. Esta cirugía supone un menor trauma quirúrgico, lo que traduce una menor necesidad de analgésicos, una menor pérdida sanguínea y una estancia hospitalaria y convalecencia más cortas, además de las inherentes ventajas cosméticas y más rápido retorno a las actividades habituales. Cuando los principios de la cirugía oncológica son respetados, los resultados demuestran un control efectivo del cáncer.

TUMOR DE VÍA EXCRETORA. NEFROURETERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
En estos pocos años, la nefroureterectomía radical laparoscópica ha adquirido la condición de tratamiento estándar para los pacientes con tumor de urotelio que necesitan una exéresis completa de uno de sus tramos urinarios superiores. La laparoscopía agrega a la misma eficacia oncológica que la cirugía abierta, un mejor confort perioperatorio, una mejor estancia hospitalaria y recuperación del paciente.
La indicación sería, al igual que para la cirugía abierta, el tumor de vías urinarias localizado, no metastásico.

Referencias.
Gill I., y Cols. Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper transitional cell carcinoma. J Urol. 2000; 164(5): 1513.